Zomer 2024 was ik bij het Guggenheim museum in Bilbao, een gebouw waarvan de vormgeving zeker zo interessant is als de expositie. Het Guggenheim-museum staat voor een stijl waarin het doorbreken van traditionele patronen en conventies centraal staan. Gebogen lijnen en verrassende vormen zijn het resultaat.
Deze stijl staat in schril contrast met de vele Romaanse kerken die ook langs de Costa Verde te vinden zijn. De dikke muren en kleine vensters, stevige pilaren en ronde bogen maken de gebouwen stevig en robuust. Zij staan voor een principe van veiligheid en geborgenheid, een beschermde ruimte voor het beoefenen van de godsdienst.
Bij de abstractere architectuurconcepten in de wereld van de informatievoorziening is er vaak sprake van een stijl maar dan niet expliciet gemaakt. Net zoals bij fysieke architectuur zijn het de onderliggende principes van belang om een herkenbaar beeld, een duidelijke stijl, neer te zetten. Richt je die in naar wat je functioneel wilt bereiken, naar de mogelijkheden van de techniek of laat je opvattingen over hoe de zorg zich ontwikkelt (de omgeving – de context) meewegen? Vaak worden die keuzes niet expliciet gemaakt met de kans dat dat het gedroomde informatiestelsel uiteindelijk een eclectisch geheel wordt.
Architectuurstijl in de zorg
In een vorige blog heb ik een aantal zaken benoemd waarom het zo uitdagend is om tot een goede doelarchitectuur in de zorg (het gezondheidsinformatiestelsel) te komen. Ik noemde een aantal lessen. Een doelarchitectuur is afgeleid van de richting, de eerste stap is belangrijker dan de stip en principes zijn duurzamer dan oplossingen. Op de laatste les wil ik hier dieper ingaan. Principes bepalen in belangrijke mate de stijl van de architectuur (denk aan de kenmerken van de fysieke architectuur). Als samenwerkende ontwerpers moet je ervan doordrongen zijn in welke stijl je de architectuur wilt vormen.
Stijlen vormen zich in een bepaalde tijdsgewricht en context. Ook de zorg ontkomt niet aan een in een bepaalde periode dominante stijl. Kort samengevat:
- De vroege automatisering was bijvoorbeeld gericht op specifieke zorgdomeinen: sectoren kozen hun eigen oplossingen gebaseerd op hun eigen referentiemodellen. Domeinspecifieke standaarden bepaalden het beeld. Deze waren vooral functiegericht. Zo nam de huisartsenzorg bijvoorbeeld een voorsprong in haar automatisering. Het impliciet gevolg was ook het ontstaan van zorgeilanden.
- Vervolgens kwam in de zorg meer nadruk te leggen op zorgketens en daarmee ook ketenautomatisering. Uitwisselingsstandaarden moesten deze informatie-uitwisseling faciliteren.
- Meer recent richt het zorg(informatie)stelsel) zich op een standaardisering (informatiestandaarden) die specifieke zorgketens moesten ondersteunen. Interoperabiliteit was het bovenliggend stijlkenmerk.
Elk van deze stijlen heeft onderliggende principes. Voor het zorginformatiestelsel zijn deze uitgewerkt in de Duurzaam Informatiestelsel in de Zorg Referentie-Architectuur (DIZRA). De DIZRA stelt dat het informatiestelsel een stelsel is van standaarden binnen het zorgstelsel, omdat we willen uitgaan van een eerlijk speelveld voor alle leveranciers. Hierbij stelt zij vast dat standaarden nog veelal vanuit een ketenperspectief zijn ontwikkeld, waar juist een netwerkperspectief gewenst is. De DIZRA onderbouwt deze stijl met negen principes die gelden als uitgangspunten voor een duurzaam informatiestelsel. De principes hebben vooral betrekking op de informatie-, applicatie en infrastructuurlaag van het informatiestelsel. Dat is vanuit complexiteitsbeheersing een begrijpelijke keuze maar mist daardoor ook iets wat essentieel is voor elke doelarchitectuur, namelijk de context en overheersende vorm waarin zorg nu en in de nabije toekomst tot stand komt.
Wat is nu de dominante stijl?
In de zorg is er al enige tijd een beweging ingezet dat zorg binnen een netwerk van zorgverleners tot stand komt. De reis van de burger die een zorgvraag heeft leidt afhankelijk van de symptomen en diagnose tot een steeds veranderend netwerk van zorgverleners. Politieke keuzes over waar zorg moet plaatsvinden – niet langer in ziekenhuizen of verzorgingsinstellingen – creëren nieuwe netwerken van zorg. Dit is een belangrijke context waardoor andere vormen van samenwerking en flexibelere vormen van processen nodig zijn.
Echter, in de politieke realiteit blijkt dat wetgeving achterloopt op wat morgen wenselijk is. Dat geldt voor de grote zorgverzekeringswetten evenzeer als voor de Wet op Elektronische Gegevensuitwisseling in de Zorg (Wegiz). De Wegiz gaat nog uit van het zorginformatiestelsel waar de inzet vanuit de visie ligt bij een gezondheidsinformatiestelsel. In zekere zin hebben we hier te maken met een conflict in stijlen die gevolgen hebben voor keuzes in architectuur. Voortbouwen op de Wegiz waarbij digitalisering van zorgspecifieke (organisatie-overstijgende) processen creëert verstarring naar de toekomst als daarbij in de keuze voor onderliggende voorzieningen geen rekening wordt gehouden met de beweging richting netwerkzorg.
Figuur 1. Beelden over zorg zijn van invloed op de stijl en de principes.
Principes als leidend kader
Met alle kanttekeningen die je bij (vaak theoretische) exercities als de ontwikkeling van een doelarchitectuur kan stellen, is het in ieder geval een must een keuze te maken in welke stijl je die wilt ontwikkelen en wat daarbij de onderliggende principes zijn. Een aantal DIZRA-principes blijkt dan duurzaam, maar kan je scherper neerzetten. In het kader staan een paar voorbeelden;
Deze principes vragen aanvulling met betrekking tot privacy, veiligheid en vertrouwen (‘by design’), en de (ethische) inzet van AI voor registratie of andere toepassingen in de zorg. Daarnaast zijn principes gewenst over het verantwoord van secundaire data in de verbinding tussen zorg- en sociaal domein. Misschien ook wel over de verbinding tussen de verschillende domeinen of juist het ontkoppelpunt daartussen.
Maar daarmee zijn we er nog niet!
Een belangrijk discussiepunt is of architectuur als ontwerpende discipline zich moet bezighouden met de verandering zelf. In de meer holistische architectuurbenadering zoals enterprise engineering (Dietz, Mulder, 2020/2024) en generic enterprise architecting is het veranderproces integraal deel van de architectuur.
Om enigszins richting een doel te bewegen heb je afspraken nodig hoe de samenwerking moet worden georganiseerd en hoe we verandering willen vormgeven. Dat betekent dat je uitgangspunten formuleert over hoe je met de burger centraal als uitgangspunt domeinen met elkaar kan verbinden en de samenwerking organiseert. Hierbij komt meer te kijken dan een verzameling platen want het gaat ook vertrouwen en eigenaarschap. Het gaat ook over de iteratieve ontwikkeling van een stelsel en over niet dogmatische doelarchitecturen. Het gaat over vrijheidsgraden. Welk domeinspecifiek maatwerk sta je toe? Schaalbaarheid wint ook bij geleidelijkheid, want ieder domein draagt ook de stijl van haar eigen historie met zich mee.
- Een goede doelarchitectuur houdt rekening met de context. Die context is niet alleen technologie gedreven maar richt zich op waar de zorg zich heen beweegt. Die context beïnvloedt de stijl van de architectuur.
- Een goede doelarchitectuur kent een stijl die is gestoeld op een aantal onderliggende principes en afspraken.
- Deze principes zijn gericht op de burger als zorgvrager en zorgprocessen die passen bij netwerkzorg. Deze moeten worden aangevuld met informatiekundige principes. (Zie voorbeelden maar ook federatieve data-opslag, toegankelijkheid en transparantie). Deze gaan boven principes die gericht zijn op de technologielagen in een doelarchitectuur.
- Een goede doelarchitectuur kan niet zonder afspraken die gaan over samenwerking en verandering.
Net zoals in de fysieke architectuur is de stijl van de doelarchitectuur van het gezondheidsinformatiestelsel niet los te zien van de context. Die moet bepalend zijn voor de keuzes die worden gemaakt. Principes moeten daarop zijn gericht met een nauw oog voor de stand van de techniek, omdat ook naar analogie van de fysieke realisatie van gebouwen techniek daarin een medebepalende factor is.
Referenties:
- Jan L. G. Dietz , Hans B. F. Mulder, Enterprise Ontology, A Human-Centric Approach to Understanding the Essence of Organisation (Springer 2020/2024)
- Daniel Smits ea, Governance de menselijke maat genomen (KNVI, 2023)
- Duurzaam Informatiestelsel in de Zorg Referentie Architectuur: https://dizra.gitbook.io/dizra
- Wet Elektronische gegevensuitwisseling in de Zorg: https://www.datavoorgezondheid.nl/wegiz
